たくみ堂受診ご希望の方は、この申込書（問診表）をメールで作成して送信ください。
（メールで直接書くかこのフォームをワードかエクセルにて作成、添付ファイルでも可です。）

　

たくみ堂受診の希望動機を最初にお書きください。(紹介の場合は紹介者のお名前も記入ください。）

　

　

　

氏名

生年月日                                   　　　満年齢　　　　　歳

ご主人の生年月日　　　　　　　　　　　　　満年齢　　　　 　歳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 〒            住所

電話番号
携帯番号

メールアドレス
携帯メールアドレス

例　H0年0月　　00歳　　　結婚
　　 H0年　　　　00歳　　　００クリニックにて、不妊治療開始 など、病歴や治療歴を具体的に詳しくお書きください。

内容はなるべく詳しくご記入ください。
　　年月　　　　年齢　　　　経過内容

　

　

　

　

　

　

　

その他関連する症状について
生理周期　　　期間　　　生理痛　　　排卵痛　　　

腰痛、肩こり　　　便秘　　　食欲 腰痛、肩こり　　　

手足の冷え　　　倦怠感　　　　

その他、気になる症状はありますか。

これから鍼治療を開始するにあたりご希望、ご要望があればご記入ください。

　

基礎体温表を付けている方は併せて、お持ちください。